Couverture congrès EPC 2024 – Lu Ke

Drainage précoce à la demande versus tardif pour les pancréatites aigues nécrosantes sévères

Auteurs : Lu Ke, Wenjian Mao, John Windsor, Weiqin Li

Problématique : En cas de suspicion d’infection de nécrose pancréatique lors d’une pancréatite aiguë sévère avec défaillance d’organe, le drainage de la collection est indiqué une fois la collection encapsulée. Cependant, la prise en charge interventionnelle (endoscopique, radiologique ou chirurgicale) en cas de défaillance d’organe avec suspicion d’infection avant que la collection ne s’organise reste débattue (Un seul essai -POINTER Trial- n’avait pas montré de supériorité du drainage précoce).

But : L’objectif de ce travail était donc de comparer le taux de décès et/ou de complications majeures (défaillance d’organe, hémorragie digestive nécessitant une intervention, perforation ou fistule nécessitant une intervention) entre les patients bénéficiant d’une intervention précoce versus des patients bénéficiant d’une intervention tardive après 4 semaines/ou encapsulation de la collection chez des patients pancréatite aigue nécrosante et insuffisance d’organe.

Matériel et méthodes : Les patients avec une collection de nécrose accessible à un drainage endoscopique ou radiologique avec défaillance d’organe persistante plus de 7 jours, entre J7 et J21 étaient randomisés entre le groupe intervention précoce ou tardive. (Figure 1 et 2)

Résultats : 63 patients dans le groupe drainage précoce et 57 patients dans le groupe drainage tardif étaient inclus avec un intervalle de temps médian entre le début des symptômes et la randomisation respective de 15(10,18) et 16 (10,19) jours. Les deux groupes restaient comparables sur l’étiologie de la pancréatite aiguë et sur la gravité clinique ainsi que sur les défaillances d’organes (98% et 95% des patients présentaient respectivement une insuffisance respiratoire). Le score médian CTSI était de 8 dans les 2 groupes. Il n ‘existait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de décès (33% versus 36.8%, p=0,762) ou de complications majeures (23,8% versus 31.6%, p=0,157).  Seuls 43.9% des patients du groupe drainage tardif avaient bénéficié réellement d’un drainage. (Figure 3)

Conclusion : Une intervention (endoscopique ou radiologique) réalisée précocement pour défaillance d’organe n’améliorait pas le devenir des patients en comparaison avec une prise en charge classique d’attente chez des patients avec pancréatite aigue nécrosante compliquée de défaillance d’organe. Près de la moitié des patients ont pu être traités de façon conservative sans intervention. Les auteurs précisaient cependant qu’il fallait conduire de nouvelles études pour confirmer ces résultats en particulier chez les patients avec nécrose extensive.

Intérêt pour le malade : 5 / 5

Applicabilité en pratique de routine : 5 / 5

Cette étude confirme les résultats de l’essai POINTER ( Boxhoorn et al, 2021, NEJM) à savoir que l’on peut  attendre 4 semaines ou une encapsulation chez un patient avec instabilité/suspicion d’infection de nécrose précoce avant drainage. Nous sommes cependant en attente de futurs travaux Européens  de plus large échelle confirmant cette attitude chez ces patients dont la prise en charge reste très complexe et réservée aux centre experts.