Couverture congrès EPC 2024 – Wenhua He

Randomized controlled trial : Low-molecular-weight heparin plus insulin for hypertriglyceridemia-associated acute pancreatitis

Auteurs : Wenhua He (Nanchang, China)

Problématique justifiant la recherche ou l’étude : La PA post hypertriglycéridémie (HTG-PA) peut être particulièrement sévère, et il n’existe pas actuellement de traitement spécifique. Elle est en régulière augmentation en Chine et est l’étiologie la plus fréquente après la cause biliaire. Le traitement par insulinothérapie (qui active la lipoprotéine lipase favorisant ainsi le catabolisme des TG) est une pratique couramment utilisée dans ce contexte, mais l’utilisation d’héparine à dose curative est discutée. Elle permet la libération de lipoprotéine lipase dans la circulation sanguine, mais elle présente un risque d’hémorragie et un risque d’effet rebond sur l’HTG. L’utilisation de plasmaphérèse est associée, quant à elle, à un nombre plus important d’hospitalisations en service de soins critiques, sans différence en termes de défaillance d’organe (DO), et à un cout plus important quand elle est comparée à l’insulinothérapie (He et al. Pancreatology 2022). Une étude préliminaire retrouvait cependant moins de détresses respiratoires dans le groupe associant insuline + héparine versus hémofiltration (Wen-Hua et al. J Clin gastroenterol 2016). L’ajout d’un traitement par insuline pourrait donc diminuer le risque d’effet rebond de l’héparine.

But : Evaluation de l’impact d’un traitement associant une insulinothérapie + HBPM curative comparé à une monothérapie par insuline sur l’apparition de DO et/ou la mortalité, dans les 48 premières heures d’une HTG-PA.

Materiel et méthodes : 533 patients ont été inclus dans cette étude prospective, multicentrique, randomisée. Les critères d’inclusion étaient une PA < 48 heures, un taux de TG compris entre 11,3 et 40 mmol/L, et un âge compris entre 18 et 85 ans. Les critères d’exclusion étaient une autre étiologie à la PA (notamment alcoolique), l’utilisation de traitements antérieurs pour l’HTG ou l’existence d’insuffisance d’organes préexistante. Les patients recevaient tous un traitement par insuline, soit à la SAP avec un objectif de glycémie compris entre 7,8 et 10 mmol/l si la glycémie initiale était  > 11,1 mml/L, soit  6 unités en sous cutané + 500 mL de glucosé dans les cas contraire. Le groupe héparine recevait en association, une dose de 4000 UI X 2 par jour d’HBPM pendant 3 jours.

Résultats : 264 patients ont été inclus dans le groupe HBPM + insuline et 269 dans le groupe insuline seule. Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre les 2 groupes. En analyse de sous-groupe cependant, chez les patients ayant un taux initial de TG > 22,6 mmol/L, on retrouvait plus de défaillances respiratoires et plus de SIRS persistants dans le groupe uniquement traité par insuline. Ces résultats sont cependant à interpréter avec précaution, devant un manque de détail de l’étude.

Conclusion : En conclusion, l’association d’héparine type HBPM à un traitement systématique par insuline dans les HTG-PA avec un taux > 11,1 mmol/L à l’admission pourrait réduire le nombre de DO, notamment respiratoire. Ces résultats doivent cependant être confirmés par d’autres études.

Intérêt pour le malade : 3/5

Applicabilité en pratique de routine :  3/5