Études multicentriques – 2

Justification :

Une sténose biliaire au cours de la pancréatite chronique survient chez 10% des patients. Ce taux atteint 56% à 60% en cas de masse inflammatoire de la tête du pancréas. Cette sténose biliaire est à l’origine d’épisodes d’angiocholite chez 5% à 15% des patients, de douleurs biliaires dans 35%, d’ictère et de cholestase extrahépatique anictérique dans 48%. Le risque évolutif d’une cholestase chronique est la cirrhose biliaire secondaire qui peut être évitée par une dérivation bilio-digestive.
Les traitements en 2010 de la sténose biliaire symptomatique sont : le traitement endoscopique moderne (TE): prothèse métallique couverte ou prothèses plastiques multiples/dilatation traitement 6 mois à 1 an (a priori pas de preuve que l’un est supérieur à l’autre) ; le traitement chirurgical (TC): dérivation biliodigestive par anastomose cholédoco duodénale ou jéjunale (une cholécystectomie est systématiquement effectuée). La seule étude comparative randomisée ne retrouve aucune différence significative entre anastomose cholédoco-duodénale ou jéjunale sur le taux d’angiocholite (respectivement 10 et 11%) et le taux de sténose secondaire (2 et 5%). L’indication de ces dérivations était une obstruction lithiasique du cholédoque. Il n’y a à ce jour, aucune étude prospective ou rétrospective comparative entre ces deux procédures dans le cadre de la pancréatite chronique.

Objectif principal et critère de jugement principal :

L’objectif principal de cette étude est de comparer le traitement endoscopique (durée de 8 mois) et le traitement chirurgical des sténoses des voies biliaires symptomatiques au cours des pancréatites chroniques par rapport au taux de survie sans échec thérapeutique à 24 mois (absence persistante de cholestase extrahépatique).
Le critère principal de jugement est la durée entre la randomisation et l’échec thérapeutique ou le décès ou la fin de la période de suivi fixée à 24 mois. Les événements d’intérêt sont le décès et l’échec thérapeutique.

Objectifs et critères de jugements secondaires :

      -Lésions pancréatiques associées : canal de Wirsung dilaté à plus de 3 mm, tête du pancréas supérieure à 4 cm, pseudo-kyste, calcification céphalique, type de sténose biliaire. Aspect cholangiogramme après dernière procédure endoscopique.
      -Complications du traitement endoscopique initial : nombre de procédures sous anesthésie, durée d’hospitalisation totale, épisodes de cholécystite.
      -Complications du traitement chirurgical (dindo et clavien) : Type de traitement chirurgical, durée hospitalisation.
      -Survenue d’une thrombose portale,
      -Survenue d’un diabète
      -Survenue d’épisodes d’angiocholite
      -Qualité de vie à l’inclusion et à 24 mois, jusqu’au décès, l’échec du traitement ou censure du patient (questionnaire EORTC QLQ-C30)
      -Autre procédure endoscopique ou chirurgicale au cours du traitement,
      -Taux de cross-over (et raison)
      -Evolution de la douleur dans les deux groupes de traitement (score Izbicki)

Type d’étude :
Etude contrôlée randomisée en ouvert multicentrique et en intention de traiter. Etude de supériorité.

Nombre de sujets :
Il est prévu d’inclure un total de 90 patients dans cette étude.
Avec un recrutement en moyenne de 3 patients par an dans chacun des centres, les 90 patients pourraient être recrutés sur une période de 3 ans dans les 10 centres participant à l’étude.

Critères de sélection :

Critères d’inclusion :
      •Patient atteint de pancréatite chronique avec sténose biliaire morphologiquement documentée ayant une cholestase chronique ou un ictère pendant une période supérieure ou égale à 3 mois, sans hépatite alcoolique aiguë, hors pancréatite aiguë récente (3 mois). Un geste antérieur autre que biliaire, endoscopique ou chirurgical n’est pas une contre-indication à l’inclusion.
      •Patient reconnu compliant au suivi prévu,
      •Patient ayant signé son consentement éclairé,
      •Patient majeur,
      •Patient affilié à un régime de Sécurité Sociale

Critères de non inclusion :
      •Impossibilité du choix technique (sténose duodénale, cavernome portal),
      •PCAI (en raison de l’atteinte spécifique biliaire fréquente)
      •Ictère par pseudo-kyste,
      •Cirrhose,
      •Geste biliaire antérieur (un geste antérieur autre que biliaire, endoscopique ou chirurgical n’est pas une contre-indication à l’inclusion),
      •CI générales d’une étude randomisée, statut OMS = 2, grossesse ou allaitement, absence de contraception efficace,
      •Patient sous tutelle ou curatelle ou patient privé de liberté par une décision judiciaire ou administrative (conformément aux articles L1121-6 et L1121-8 du Code de la Santé Publique)
      •Malade mineur.

Déroulement de l’étude :

Durée de l’étude :
Durée des inclusions : 3 ans
Durée de suivi : 2 ans
Début : 2013. Fin des inclusions : Décembre 2016. Fin du suivi pour le critère principal : Décembre 2018